FEDERATION ALGERIENNE.
DES SPORTS MECANIQUES
99, Boulevard KRIM
Belkacem,
Alger _. Tel/Fax :
213. 021.74.69.40
- DEMANDE DENGAGEMENT
RALLYE DENOMME
/
.
DATE
............................................................................................................................................................
Numιro de Course
Pilote
Nom
.Prιnom
Nι(e)
le
..ΰ
.
Adresse
complθte
.
.Permis
de conduire N °
.......................................................Dιlivrι
le :
Par:
, , Catιgorie: Al
A B ,D ,C .D .E F.
Groupe sanguin
..
Numιro de licence de lannιe en cours
.
Co-pilote
Nom
.Prιnom
Nι(e)
le
..ΰ
.
Adresse
complθte
.
.Permis
de conduire N°,
.Dιlivrι
le :
Par:
, ,., , Catιgorie: Al
A B ,D ,C .D .E F.
Groupe sanguin
..
Numιro de licence de lannιe en
cours
..
CARACTERISTIQUE
DU VEHICULE /
Marque :
. , , Type
N° dimmatriculation
.
Numιro
dans la sιrie du type :
Cylindrιe exacte
dorigine :
..CC
.Actuelle
CC
Modifications apportιes au
vιhicule
..
GROUPE
1 -.
Voiture strictement de sιrie
2
Voiture de tourisme
amιliorιe
3 -
Prototype
4 -
Groupe F
Nous
soussignιes (pilote et ηo-pilote) :
-
exonιrons la F.A.S.M.
les Iigues les Clubs. Les organisateurs
et les officiels ainsi que leurs reprιsentants
Et employιs,
de: toutes responsabilitι pour les lιsions corporelles dιcθs ou dommages
matιriels, directs
ou indirects, qui
pourraient nous κtre causιs dans le cadre de cette manifestation sportive, y
compris lors
des entraξnements en vue de cette manifestation.
-
Adhιrons sans restrictions au Rθglement Gιnιral et au Rθglement particulier de
lιpreuve que nous nous
e,gageons ΰ respecter , ainsi que
toutes les annexes et additifs que
les organisateurs pourront ιdicter.
- .
Reconnaissons que toute modification apportιe ΰ notre vιhicule et non signalιe,
nous expose
ΰ des sanctions pouvant aller jusqu'ΰ la
mise « hors course »
La F.A.S.M nous garantit son assistance et son soutien
en cas de prιjudices causιs ΰ des tiers lors
des
compιtitions et des entraξnements officiels en plus de lapplication des clauses
de la responsabilitι civile
de lassurance
quelle a contractιe.
A
.Le
Club reprιsentι
..
Visa de la ligue ou du
club Signature
du pilote et co-pilote