FEDERATION ALGERIENNE. DES SPORTS MECANIQUES

99, Boulevard KRIM Belkacem, Alger _. Tel/Fax : 213. 021.74.69.40

- DEMANDE D’ENGAGEMENT 

RALLYE  DENOMME /………………………………………………………………………………………………………………………………….

DATE ............................................................................................................................................................

                                                                                                            Numιro  de Course   ——————

Pilote

Nom………………………………………………………………….Prιnom…………………………………………………

Nι(e) le…………………………..ΰ…………………………………………………….

Adresse complθte……………………………………………………………………….

.Permis de conduire N ° …….......................................................Dιlivrι le :……………………………………  

Par: …………………………………………………………………………, , Catιgorie:   Al  A  B ,D ,C .D .E  F.

 

Groupe sanguin  …………………………………………………………..

Numιro de licence de l’annιe en cours…………………………………………………….

Co-pilote

Nom………………………………………………………………….Prιnom…………………………………………………

Nι(e) le…………………………..ΰ…………………………………………………….

Adresse complθte……………………………………………………………………….

.Permis de conduire N°, ………………………………………………….Dιlivrι le :……………………………………  

Par: …………………………………………………………………………, ,., , Catιgorie:   Al  A  B ,D ,C .D .E  F.

 

Groupe sanguin  …………………………………………………………..

Numιro de licence de l’annιe en cours…………………………………………………………..  

CARACTERISTIQUE DU VEHICULE /

Marque :………………………………………. , , Type……………………………………

N° d’immatriculation………………………………………………….

Numιro dans la sιrie du type :………………………………………  

Cylindrιe exacte d’origine :………………………………..CC…………………………….Actuelle…………………………CC…………………………

Modifications apportιes au vιhicule………………………………………………………………………………..

 

GROUPE

1 -. Voiture  strictement de sιrie

2 – Voiture de tourisme amιliorιe

3 - Prototype

4 - Groupe F

Nous soussignιes (pilote et ηo-pilote) :

- exonιrons  la F.A.S.M. les Iigues  les Clubs. Les organisateurs et les officiels ainsi que leurs reprιsentants

Et employιs, de: toutes responsabilitι pour les lιsions corporelles dιcθs ou dommages matιriels, directs

 ou indirects, qui pourraient nous κtre causιs dans le cadre de cette manifestation sportive, y compris lors

des entraξnements en vue de  cette manifestation.

- Adhιrons sans restrictions au Rθglement Gιnιral et au Rθglement particulier de l’ιpreuve que nous nous

e,gageons ΰ respecter , ainsi que toutes les annexes et additifs que les organisateurs pourront ιdicter.

- . Reconnaissons que toute modification apportιe ΰ notre vιhicule et non signalιe, nous expose

ΰ des sanctions pouvant aller jusqu'ΰ la mise « hors course »

 La F.A.S.M  nous garantit son assistance et son soutien en cas de prιjudices causιs ΰ des tiers lors

des compιtitions et des entraξnements officiels en plus de l’application des  clauses  de la responsabilitι civile

 de l’assurance qu’elle a contractιe.                                                                 

                                                                                                        A……………………….Le……………………

                                     Club reprιsentι……………………..

                  Visa de la ligue ou du club                          Signature du pilote  et co-pilote